Proctologia: Estreitamento ou estenose anal

Estenose ou estreitamento anal:

Autor: Paulo Branco

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Uma investigação diagnostica através de exames ou um simples toque de um proctologista experiente poderá confirmar o local do estreitamento anal e a participação do músculo esfíncter anal na genese desta delicada patologia.
Dr. Paulo Branco.

Estenose Anal:
Também denominada de estreitamento anal, é o termo aplicado a uma abertura anal anormalmente apertada e sem elasticidade. O tecido macio é substituído em algumas partes por um tecido endurecido ou fibroso. Além do aspecto da pele, há habitualmente uma dimensão estenotica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui de forma significativa para a ausência da elasticidade anal suficiente para a passagem do bolo fecal, levando o paciente a recorrer a quantidades e variedades cada vez maiores de laxantes.

Causas:
Cirurgias proctologicas: Quando o cirurgião retira grandes quantidades de tecidos, como na retirada das hemorróidas de quarto grau e nas fistulas anais a estenose passará a ter uma incidência maior.

Comentário: Dr Paulo Branco
Para evitar a estenose que poderá acontecer em qualquer procedimento proctologico e com qualquer cirurgião que realize esses procedimentos eu tenho delineado ou medido o tecido anal que deverá ser retirado e com isso eu tenho obtido bons resultados na prevenção do estreitamento ou estenose da abertura anal.

-     Doença inflamatória: Mais freqüente na doença de Crohn

- Doenças especificas: Tuberculose, actinomico e linfogranuloma venéreo

- Neoplasias: Carcinoma epidermoide, doenças de Paget e Bowen

- Actínica: Pós-irradiação


Sintomas:
A magnitude dos sintomas devido à estenose anal em geral não corresponde ao achados anatômicos. É impressionante como alguns pacientes conseguem levar um estilo de vida relativamente confortável com evacuações razoáveis apesar de uma abertura anal extremamente estreita e rígida que quase não permite a passagem de um dedo indicador.

-     Queixas freqüentes:

- Constipação

- Diminuição do calibre das fezes

- Dificuldade para evacuar

- Tenesmo ou sensação de peso perineal

- Dor persistente: Ocorre que em muitos pacientes forma-se uma fissura pela não cicatrização da ferida cirúrgica e as fezes forçam a região operada determinando o aparecimento da ferida ou fissura chamada de RESIDUAL.

- Sangramento: Geralmente é decorrente da fissura residual acima descrita.


Diagnostico:
O exame local poderá mostrar um canal anal liso, cônico e estreitado. O toque poderá ser dolorido se houver a fissura. No idoso, por causa do abuso de laxativos (especialmente óleo mineral), um estreitamento involucional resulta em um canal anal delicado, fino e liso que quase não permite a introdução de um dedo indicador. Pode ser evidente um tecido endurecido (fibrose) induzida por uma cirurgia anorretal prévia e, ocasionalmente, a deformidade anal severa. O achado físico isolado mais impressionante é a incapacidade de realizar o toque para a realização do exame digital. Na época em que o paciente procura um aconselhamento de um PROCTOLOGISTA, a correção cirúrgica se faz necessária.

Prevenção:
Como já foi assinalado, ao se evitar a fibrose excessiva com a realização de uma cirurgia anorretal criteriosa, consegue-se reduzir bastante a incidência de estenose anal. Deve ser adotada uma manipulação delicada do tecido, evitando-se o estiramento excessivo, utilizando-se material de sutura adequado e delicado, e com excisão tecidual mínima que irá deixar áreas muito pequenas na região perianal. O tamponamento das feridas anais só deverá ser feita quando absolutamente necessária.


Tratamento:
Os pacientes submetidos à correção cirúrgica para a estenose anal são alguns dos pacientes mais gratos na prática da medicina. Vários procedimentos corretivos formam descritos na literatura medica.

- Dilatação anal:

As dilatações feitas com dilatadores plásticos ou metálicos apesar de ser quase banida como método de tratamento dos estreitamentos, eu tenho usado nas estenoses leves com bom resultado. Nas estenoses mais severas a dilatação não deverá ser realizada, pois o medico não consegue mensurar o esgarçamento que poderá realizar sobre os músculos anais o que poderá gerar hematomas e mesmo a incontinência. O procedimento ideal deve ser simples, com complicação no pós-operatório mínima e realizada a nível ambulatorial. Uso velas metalicas de calibre progressivo. A dilatação deverá ser delicada, com boa lubrificação e a anestesia local facilita e torna o procedimento mais tranquilo.


Cirurgia:
Várias técnicas cirúrgicas foram propostas com retalhos de tecido associada à secção do músculo anal. Eu tenho feito a retirada do tecido endurecido ou fibrosado, seccionado o músculo esfíncter interno para correção da estenose, descolado a mucosa retal que será suturada a pele perianal. É um procedimento simples com bom resultado.

Resultados do tratamento cirúrgico:

Bom resultado: 82%
Regulares: 11,2%
Precário: 5,9%

Gastroenterologia: Câncer digestivo e os fatores de risco

Câncer digestivo: fatores de risco

Medico: Dr Paulo Branco

Duvidas:

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1- Esôfago:

Esse câncer representa a sexta causa de morte por câncer no mundo, tendo uma incidência geográfica que varia em diferentes regiões.

Fatores de risco mais frequentes:

- Fumo: Pelos carcinógenos presentes nos cigarros como as nitrosaminas. Estudos médicos demonstraram que fumantes tem 9 vezes mas chances de terem esse tumor quando comparados aos não fumantes e contribuem também o numero de cigarros fumados por ano assim como os ex-fumantes que tem risco 4 vezes maior

 - Álcool em excesso: Pacientes que consomem mais de três doses de álcool por dia têm risco 5 vezes maior de desenvolverem este tipo de tumor quando comparados com aqueles que ingerem apenas uma dose por dia.

- Fumo e Álcool: Aumenta a ação dos carcinógenos causadoras da doença, presentes nas duas substancias.

- Alimentos: Alimentos ingeridos em altas temperaturas como o chimarrão no sul do pais, Carne vermelha, embutido, alimentos curados ou conservados em sal que comtem altos teores de nitrosaminas que são conhecidos carcinógenos presentes no aparelho digestório.

- Vitaminas: Deficiência no solo de Selênio e baixo consumo de vitaminas C,E,A tem sido observado em pacientes com esta doença.

- Doença do refluxo e esôfago de Barret:

O refluxo grave poderá determinar uma alteração histológica na parede do esôfago conhecida como esôfago de Barret que tem um risco 40 vezes maior de desenvolver o tumor do esôfago. Não há tratamento clinico ou cirúrgico que diminua o risco de desenvolver a doença.  Orienta-se um seguimento endoscópico anual  para detectar uma alteração histológica mas precocemente. Hoje para os casos bem selecionados a área comprometida poderá ser retirada por endoscopia principalmente nos pacientes não aptos a cirurgia. Em relação ao refluxo a orientação é manter a prescrição de bloqueadores da secreção acida que facão desaparecer os sintomas e promovam a cicatrização dos achados endoscópicos sem a preocupação com os níveis de acidez no esôfago. Parece que a cirurgia não é capaz de impedir a evolução histológica da doença, porem representa a forma mas eficaz de proteger a mucosa do esôfago do refluxo.

- Obesidade: Houve uma relação direta entre o aumento da gordura visceral e IMC com o aparecimento do tumor de esôfago, confirmando dados epidemiológicos de que a obesidade aumenta de 15% a 20% as chances do desenvolvimento dos tumores malignos.

- Bactéria: Helicobacter pylori: Não esta clara a relação desta bactéria e o aparecimento deste tipo de tumor. Esta bactéria por diminuir a produção de ácido no estomago porque induz um tipo de gastrite na qual há uma atrofia das células do estomago produtoras de acido e com isso atuaria como um bloqueador do acido o que diminuiria o fator irritativo para a mucosa do esôfago. Por outro lado diminuir muito a produção de acido poderá fazer crescer as bactérias produtoras de nitrosaminas que representam fator de risco para o desenvolvimento de um tipo de tumor chamado epidermoide.

Prevenção do câncer de esôfago:

Alimentação: A prevenção consiste na diminuição a exposição dos fatores de risco  acima descritos, como diminuir a ingestão dos alimentos salgados e defumados e aumentar na dieta a ingestão de frutas, verduras e legumes e uso de medicamentos que diminuam a exposição da mucosa do esôfago a ação deletéria do ácido do estomago por refluxo.

Aspirina: A recomendação atual é que o uso regular da aspirina e antiinflamatorios  dominam a incidência do câncer de esôfago, porem duvidas ainda persiste sobre a duração da prevenção e a frequência do uso dessas drogas.

2- Estômago:

A doença é frequente no Brasil, de causa multifatorial  e segue uma tendência mundial de queda na incidência.

Fatores de risco:

Tipo sanguíneo A

Historia familiar: Presente em 10% de todos os tipos de tumores.

Exposição prolongada ou intensa à radiação

Anemia perniciosa

Nitrosaminas: Substancia presente nos enlatados e embutidos ricos em compostos nitrosos e que aumentam a incidência da bactéria helicobacter pylori que potencializam a ação dos compostos nitrosos.

Vitaminas: Alimentação pobre nas vitaminas C,E,betacaroteno.

Bactéria: Helicobacter pylori. Países com elevada incidência do câncer de estômago tinha também índices elevados de gastrite crônica por bactéria. A erradicação da bactéria nestes pacientes com gastrite crônica diminuiu a incidência do tumor gástrico. Estima-se que 65% a 80% dos tumores gástricos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente, sejam atribuídos à infecção pela bactéria sendo portanto passiveis de prevenção.

Comentário: Sabe-se que 80% dos pacientes com a bactéria são assintomáticos, 10% a 15% desenvolvem Ulcera péptica e 1% a 2% o câncer. A resistência do hospedeiro as alterações inflamatórias e alterações celulares justificaria a diminuição dos tumores na maioria dos pacientes.

Tabaco: Há uma relação direta com o numero de cigarros consumidos.

Prevenção do câncer do estômago:

Hábitos e comportamentos: Cessar o consumo do tabaco, diminuir os alimentos conservados em sal ou embutidos e aumentar o consumo de frutas, verduras e legumes. Uma outra conduta importante será erradicar a bactéria Helicobacter pylori.

Vitaminas: O consumo de vitaminas antioxidantes: C,E, alfa e betacarotenos, selênio mostrou resultados positivos na diminuição do câncer gástrico em estudos populacionais na china.

3- Fígado:

É uma das principais doenças malignas da atualidade. Sua elevada incidência e seu prognóstico habitualmente sombrio indicam a relevante necessidade das ações preventivas, principalmente pela sua relação com fatores comportamentais e ambientais. O carcinoma hepatocelular é o quinto tumor mas frequente em todo mundo. O prognostico é ruim na maioria dos casos e a taxa de sobrevivência em 5 anos é em media de 5% nos pacientes sintomáticos.

Fatores de risco:

Cirrose hepática: Associada em mais de 80% dos casos.

Hepatite crônica: Pelos vírus das hepatites B,C.

Comentário: Demonstrou-se que 80% dos pacientes infectados agudamente evoluem para a forma crônica da hepatites e destes cerca de 20% evoluam para a cirrose hepática.

Alcoolismo: Ingestão maior que 50 g/dia

Anabolizantes esteroides: O uso abusivo de esteroides pode levar a esteatose hepática e ao desenvolvimento da cirrose. Os anabolizantes determinam alterações nas estruturas das células hepáticas por ação oxidante principalmente pela diminuição da glutationa.

Prevenção do câncer de fígado:

Hepatite B: Vacinação

Sexo de camisinha: Seja responsável principalmente com o tesao de ultima

Usuários de drogas: Evite o uso coletivo das seringas.

Alcoolismo: Seja forte para vence-lo.

4- Câncer colorretal:

Este tumor requer uma atenção por ter uma alta incidência e por representar 15% de todos os casos de câncer.

Fatores de risco:

Idade > de 50 anos.

Genética: Parentes de primeiro grau que tiveram uma neoplasia ( tumor )antes dos 45 anos.

Pólipos: O câncer começa como um pólipo.

A maioria dos pólipos cresce lentamente, mantendo-se benignos por longos períodos de tempo antes de se transformar em câncer. Estima-se que esse período de transformação da sequencia pólipo-câncer seja de 10 anos.

Apesar da sua longa evolução clinica, apenas 10% a 15% dos pacientes são sintomáticos, fazendo com que a grande maioria seja diagnosticada em fase avançada da doença.

Fibras: Baixo consumo

Doenças inflamatórias intestinais crônicas: São a Retocolite ulcerativa e a doença de Crohn de longa duração.

Tabagismo

Alcoolismo

Obesidade: Ingestão de calorias em excesso.

Alimentos: Consumo maior de embutidos e enlatados.

- Prevenção do câncer colorretal:

 Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Tendo em vista a sua razoável sensibilidade, especificidade e facilidade de execução é o método mas indicado para o rastreamento em populações a partir dos 50 anos, que deverá ser complementado pela colonoscopia caso seja positivo.

 Colonoscopia: É considerada o melhor exame para se realizar o rastreamento. Pela sua maior especificidade e sensibilidade. Em um mesmo exame a colonoscopia poderá ser diagnostica mas também poderá realizar a retirada de um pólipo.

5- Câncer de ânus 1- Sintomas? Os sintomas constituem um problema, pois não são específicos dos tumores do anus e poderão fazer parte do quadro clinico das hemorróidas, fissuras anais, inflamações do canal anal e pólipos retais. As manifestações clinicas mais freqüentes do câncer anal são inespecíficas como dito acima e são: - Dor anal - Sangramento - sensação de nódulo - incontinência (evacuar sem sentir) Obs. Todos esses sintomas são comumente associados às lesões ou doenças benignas como a fissura anal, hemorroidas o que poderá contribuir para uma demora significativa no diagnostico precoce o que tem uma relação direta sobre o sucesso do tratamento. Atenção: Durante o exame físico destes pacientes, alguns achados devem chamar a atenção do medico, como: - Lesões recorrentes que não cicatrizam com o tratamento - Lesões verrugosas moveis ou fixas - Fissuras com características malignas, como: Endurecidas, bordos irregulares e elevados. Essas fissuras com estes achados deveram ser obrigatoriamente biopsiadas, pois a biopsia e o exame diagnostico mais importante para o tratamento dos tumores anais suspeitos de malignidade. Obs. As fissuras benignas são constituídas de tecido mole, os bordos são regulares e estas são características macroscópicas que falam a favor da benignidade da lesão fissural. 2- Fatores causais? O fator de risco mais importante e a infecção pela doença sexualmente transmitida pelo HPV num mecanismo muito parecido ao que ocorre no câncer de colo do útero na mulher, outras condições que predispõem, são: Outros fatores de risco: - HIV - Drogas imunossupressoras: Aumenta em ate 100 vezes a incidência desta doença. - Numero de parceiros acima de 10 - Pratica de sexo anal, principalmente se iniciada antes dos 30 anos: Explicada pelo traumatismo anal constante. - Tabagismo OBS IMPORTANTE: Atualmente, considera-se que as hemorroidas, fissuras e inflamações intestinais não são fatores de risco ao aparecimento do câncer de anus. 3- Sexo anal: O traumatismo de repetição e apontado como causador do câncer anal. Você devera evitar os fatores que determinam tal traumatismo, como: - Numero de parceiros: diminuir - Lubrificação: Adequada e constante durante a relação, principalmente nas mais demoradas. - Relaxamento Anal: Respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal, realizando um massageamento adequado deste esfíncter que são 60 segundos. - Ativo apressadinho: E a principal causa do traumatismo anal, siga as regras acima descritas. 4- Prevenção: O aumento na incidência destas condições acima descritas como fatores de risco ao aparecimento da doença representa um desafio para o aumento no aparecimento do câncer anal de forma direta. - O uso regular da camisinha como modo de prevenção do HPV e HIV - Diminuir o numero de parceiros sexuais. - Evitar a promiscuidade: O sexo anal realizado de forma promiscui representa a principal causa de DST e consequentemente do câncer anal. - Relação de risco: Aquela relação sem camisinha com parceiro desconhecido eu tenho escutado e atendido com grande frequência. Lembrar que o tempo de encubação do hpv vai de dois meses ate 8 meses, portanto ao deste tempo visite o proctologista para inspecionar a pele perianal e fazer uma anuscopia para estudar a parte interna do canal anal já que 95% dos homossexuais  passivos apresentavam o vírus dentro do reto. 5- Alimento: Não existem alimentos que previnem o câncer anal. O que se propõe como saudável para se evitar fezes endurecidas que podem machucar o canal anal e uma alimentação rica em fibras e ingerir 2l de líquidos por dia para se ter um bolo fecal macio e a traumático. 6- Hemorroida: Já foi dito que atualmente as hemorroidas NÃO são consideradas como fator predisponente ou causal para este tipo de tumor, assim como as fissuras e doença inflamatórias intestinais. 7- Evolução do Tumor: Se não tratado o tumor se dissemina mais frequentemente para os gânglios linfáticos na volta do reto, junto da artéria aorta dentro do abdômen e para os gânglios inguinais da virilha, isto ocorre porque o tipo de tumor mais frequente e chamado de epidermoide que representa 85% e este tipo de tumor que e o mais frequente da pele se dissemina para os gânglios linfáticos. A detecção e confirmação da contaminação dos gânglios pelo tumor na atualidade e feita pelos exames radiológicos: Tomografia, ressonância magnética e ultrassonografia com biopsia com agulha. A agulha e direcionada ou guiada pelos exames acima descritos para o gânglio suspeito e o material e colhido e enviado para exame anatomopatológico. 8- População atingida? Houve um aumento nas mulheres, homossexuais e bissexuais HPV positivos. 9- Tratamento: Antes de 1974, o tratamento do carcinoma anal era cirúrgico com sobrevidas tardias entre 50% e 70%. Na atualidade a cirurgia esta reservada para casos muito especiais ou de exceção. A quimioterapia e radioterapia se tornaram o tratamento de escolha obtendo níveis de sobrevida de 90%, menores taxas de recidiva ou retorno local do tumor e menor necessidade de colostomia. 10- Idade: Inversamente do que ocorre no câncer do reto, o câncer do anus e mais frequente em mulheres ( aproximadamente 2:1 ) e na quinta década.

Proctologia: Cisto pilonidal com laser

Cisto Pilonidal
Dr Paulo Branco

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Incidência:
É mais freqüente no homem, 3:1 e o numero de pacientes tratados anualmente foi estimado entre 40.000 a 70.0000. É rara em pessoas com idade superior aos 40 anos e têm maior incidência entre os 16 e 20 anos, permanecendo elevada até os 26 anos quando começa a declinar, sendo rara em crianças e mais freqüente em regiões com muitos pelos.

Definição:
- Pode ser definido como um trajeto fistuloso sob a pele de natureza crônica e presente no sulco entre os dois glúteos.

Constituição:
- Geralmente é formado por um trajeto que drena em dois orifícios, porém mais de um trajeto e orifícios poderão está presentes.

Causas:
Não têm uma causa exata e duas teorias tentam explicar a causa destes cistos:

- Congênita: Baseada em conceitos puramente teóricos.

- Adquirida: Têm sido mais aceita e explica que o cisto seria conseqüente a inflamação dos folículos pilosos (local onde os pelos nascem) ou os pelos nascem para dentro da pele, funcionando como um corpo estranho desencadeando uma resposta inflamatória do organismo na volta do pelo que chamamos de cisto pilonidal.

Risco de malignização
Matt em 1988 reportou um caso de transformação maligna. Pilipshen e colaboradores em 1981 encontraram mais oito casos em trinta e dois pacientes operados. Esses autores relataram que a transformação maligna foi mais freqüente quando os cistos se apresentavam na forma de uma úlcera grosseira com bordos irregulares. Geralmente o medico não solicita um exame histológico do cisto pelo seu aspecto macroscópico não ter características de malignidade, é uma conduta de risco porque somente pelas características teciduais não se poderá afastar totalmente a malignidade do cisto.

Manifestação clinica:
Geralmente o diagnostico não é difícil. Os pacientes referem o aparecimento de forma aguda de uma dor de moderada a intensa e saída de pelos e perda de secreção pelos orifícios do cisto. A dor muitas vezes piora com a postura, pratica de esporte como o ciclismo e traumatismos locais. Alguns pacientes referem que a primeira sintomatologia já foi com a dor associada a uma grande coleção de secreção purulenta dentro do cisto. Raramente o medico conseguirá detectar os orifícios deste cisto fora da fase aguda, isto é antes do paciente não está ciente da presença da afecção. Se não houver tratamento nesta fase aguda, estes cistos poderão evoluir para a cronicidade devido à ruptura e formação de novos trajetos fistulosos.

Exames:
Os exames radiológicos, ressonância magnética e Ultrassonografia deveram ser pedidos somente para os casos em que o medico deseja estudar a extensão do cisto, numero de trajetos fistulosos e para os casos de reoperação. Estes exames facilitam para o cirurgião achar o plano tecidual certo para retirada total do cisto.

Tratamento:
O tratamento definitivo para a doença pilonidal é realizado por excisão da cavidade pilonidal estabelecida e dos trajetos fistulosos associados com a retirada de todos os orifícios ou aberturas externas dirigidas ou comunicadas com os trajetos fistulosos. A profundidade e a largura do local da excisão dependem do tamanho da cavidade do cisto e de quaisquer trajetos fistulosos associados. Todo tecido cronicamente infectado deverá ser removido, o qual é reconhecido facilmente como tecido de granulação durante a realização do procedimento. O cirurgião deverá ter o cuidado de estudar a extensão da afecção para não correr o risco de realizar uma cirurgia parcial, principalmente na profundidade destes cistos.

- Depilação a laser:
Durante os últimos anos eu tenho solicitado aos meus pacientes que realizem uma depilação com laser em uma área de segurança na volta do cisto, porque muitos cirurgiões realizam a retirada do cisto em meio aos pelos, facilitando a penetração destes na cirurgia e reaparecimento da doença.

- Fase de Abscesso:
Eu prefiro realizar a simples drenagem da coleção, porque os tecidos estão friáveis, edemaciados o que tornará os movimentos do cirurgião de risco para lesões de estruturas anatômicas que não poderá ser lesadas. Eu sempre gosto de deixar um pequeno dreno laminar dentro da cavidade drenada. O paciente deverá ser instruído que este procedimento não deverá ser entendido como um procedimento definitivo.

- Fase Crônica:
Eu prefiro a retirada de todo o cisto com o laser, sob anestesia local e fechamento primário da cavidade com fios especiais. As minhas taxas de recidiva ou retorno do cisto que foi de 2%. Gabriel (1987) com a mesma técnica realizada em 89 pacientes relatou 4% de recidiva. Notaras (1970) acompanhou durante 10 anos, 42 pacientes tratados por esta técnica e a recidiva foi observada em cinco destes pacientes no primeiro ano.

COMENTÁRIO: Dr. Paulo Branco
O que eu observei ao longo dos anos é que os pacientes demoram muito tempo para realizar a cirurgia, muitos pacientes relatam que o cisto era pequeno e aumentou muito ao longo dos meses, já tive um paciente que demorou seis meses para uma consulta medica. Geralmente são pacientes jovens referindo drenagem de secreção purulenta no inicio e posteriormente ficou um tecido endurecido e doloroso que algumas vezes drena uma secreção por um orifício localizado entre os glúteos. O medico nesta fase palpará uma área endurecida e irregular acima do osso sacro. Alguns pacientes referem já terem sido submetidos à drenagem cirúrgica do abscesso mais de uma vez. Se você operar o cisto em uma fase inicial será feita uma cirurgia menor, uma cicatrização mais rápida e o fechamento da ferida em um curto tempo. Nos casos por mim operados eu comprovei essas vantagens da cirurgia precoce com o laser. O fechamento da ferida cirúrgica dependerá destes fatores antes da cirurgia e da técnica usada pelo cirurgião. Eu uso o laser que é um fator fundamental para que eu sempre feche a ferida.